数据驱动核保风控AI促进健康管理健康险市场迎来万亿蓝海

2021-08-02 机器之能

我国医疗保障体系由托底层、基本医保层、补充保险层等多个层次构成。其中，虽然基本医保可提供90%的计划报销比例，但居民仍存在较高的实际自付医疗金额。同时，由于我国的医保基金的支出增速大于收入增速，医保基金面临透支。在此趋势下，健康险作为我国医疗保险体系的补充，同时也是缓解医疗保障支付压力的重要组成部分，在近年来得到快速发展。另一方面，自2014年国务院发布《关于加快发展商业健康险的若干意见》，国家开始加大对于健康险行业的关注，并于2018年成立银保监会，同时伴随政策密集发布，促进保险行业监管升级，推动保险公司创新。

然而，健康险行业的发展与创新并非一帆风顺，行业在产品创新、营销获客、核保理赔、服务联动等方面均存在多项痛点：

1. 产品创新方面，健康险产品存在同质化严重，同类产品价格竞争激烈；产品服务偏向健康人群，非标体存在加费承保、除外承保、延期赔付或直接拒保等现象。

2. 营销获客方面，健康险销售依赖传统代理人销售模式，存在代理佣金高、代理人留存率低，且消费者信任不足等挑战。

3. 核保理赔方面，健康险两核及风控依赖人力经验判断，漏核风险高；核保理赔流程冗长，材料繁琐，审批耗时长，导致客户投诉几率增加。

4. 保险服务方面，保险公司与医疗机构存在信息断层，医药费用难以控制；投保客户健康管理意识薄弱，产品服务与健康管理缺乏联动，导致赔付率居高不下。

伴随近年来大数据技术与人工智能技术的逐步成熟，健康险在数字化转型与智能化升级的路径上迎来了新的机遇。医疗大数据公司与部分保险公司开始合作，基于保险公司内部信息及医院、药企等外部厂商的脱敏信息建立风控模型，辅助保险机构走向数字化风控转型；通过构建知识图谱、结合计算机视觉、OCR、NLP等智能技术对数据进行分析，输出智能化风控能力。同时，健康管理企业整逐步成为健康险行业中的新角色。通过开发智能应用，健康管理企业可通过智能设备检测用户身体指标；依据风险预测模型，以人工+AI提供健康管理知道，延缓疾病演变；提供线上和线下结合的医疗服务，优化患病人群就医体验，从提高投保人身体素质，强化医疗服务等多个维度降低理赔风险。此外，如客服机器人、智能营销等较为成熟的行业应用也开始在健康险行业中大量落地，提成获客与售后等任务的效能。